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事故预防,你是否是赢家

Anthony Rowe

安全处理和绝对的安全使用商业爆破炸药,这是避免其自发引爆或无故引爆的前提。在出售之前,炸药必须经历检测机构和制造商规定的或想到的几乎所有安全测试。一些产品在这个世界上需要满足严格的监管要求,但仍然事故频发。当然,场地和涉及的人员发生了变化,但事故的根本原因很少改变。无辜的人因为事故死亡或致残。让这个行业过多担忧的是,同样的事故场景发生一次又一次,它们就像一个弹带式火箭没完没了的重复。在压倒性的巨大数量的案件中,我们发现是明显的终端使用用户的“铠甲问题”导致了事故的发生。

那么到底是什么导致在不同的国家、不同的民族和不同的宗教信仰的人们重复相同的致命的步伐?这没有一个局限于任何特定种族、肤色或信仰的趋势,而是几乎普遍出现。我不相信manbetx手机登陆潜伏在我们所有人身边的可怕的黑暗理论,会招致死亡、永久失明或四肢的损失。如果存在这样的事,我坦白我没有碰到过。

然而,人们持续撞击、劈砍、剖开、挤压、加热和弯曲雷管。他们把雷管储存和携带于口袋中,将炸药扔到火里,在未使用的炸药上钻孔,以及进行其他潜在的、可以说是很危险的行为。爆破用炸药,无论需不需要雷管起爆,一直陆续被人们带回家,不是任何犯罪或恐怖的意图,而是纯粹的满足一些原始的男性化的需要。这些炸药可能最终成为无用之物,但几乎不可避免的是将会被不当处理。在南非,雷管尤其经常被终端用户给切开看看里面是什么或有什么特别的,他们还将装填压制的基础装药挖出来。运营商处理爆炸物品的流程经常走捷径,或超出许可证限制的操作范围。

多年以来,我看过许多爆炸事故的结局,我也看过冲击眼球的海报。行业通过展示事故的人身成本试图使人们被现实震撼。被炸开的破碎的身体、手、脚和脸,但这并没有用。这些有价值的图片的影响是极其短暂的和有限的。经过一到两天,人们调整、淡忘,最终这些警示都付诸东流。

我们做错了什么?

是产品问题还是人本身的问题?

以下是我的观点。

主要是人的问题。通常,炸药的制造会尽可能的安全。例如,炸药通常不会给用户带来任何恐惧,但我的一些终端用户仍然表示恐惧。事实上,对于许多工人、运营商和终端用户的鲁莽行事,炸药已经是很安全的。

人们想成为“赢家”。什么是真正的“赢家”?赢家是那些完成工作不惜任何代价的。他们一直向前进,第一个使用机器人,在高速公路上跑的最快,但他们也会在身后留下了一条痕迹。

现代社会鼓励“赢家”冒险。恐惧不是他们的因子,“赢家”不会轻易放弃,而会采取灵活变通的方法。“赢家”还经常在积极的思考着。他们有长远的顽强和耐心。举个例子,看过许多电视节目的剪辑是manbetx手机登陆人们从事于看上去很费解的愚蠢的行为。他们几乎都觉得自己是“赢家”,但是他们很多人都缺少任何形式的向前的眼光。对他们来说,苦果根本不存在。他们对于事情可能出错或造成苦果的理解领悟是欠缺的,而这种理解领悟的欠缺也是在犯罪心理中常见的。只有经历过非常非常严重的后果,才发现有些曾经从未考虑到,后见之明通常是百分之百,所以会很后悔。

世界上的大爆炸,与爆炸物品相关的事故,很可能的第一个后果是:受害者将是痛苦的,甚至是改变生活的痛苦。失去一两磅肉、一些手指、一个手臂或其它任何部分都是一个可怕的前景。一些人甚至可能死亡,有些当场死亡,有些晚些离去。他们受的不仅是简单的截肢类型的伤,后果可能是毁灭性的。

我们学到了,如果我们做各种各样的事都没发生意外,那么这是一个顺利的结果。这是一个强有力的信号,从此我们几乎肯定会重复这样的操作。一旦这种行为重复操作,而且结果是中性的(什么都没发生),最初的学习还会被强化。从此我们几乎已经被宣判了死刑。我们甚至还会更多的挑战极限。最终当然是罪恶降临到我们头上,就会有一声巨响和一片红色开始流淌。如果你真的很幸运,也许你还能听到一声哀嚎,它是遗憾的声音。如果你真的真的幸运,那你就能幸免于难。

正是因为这一原因,针对世界上的爆炸,曾经存在危险与可操作性分析(HAZOP),现在降级和更名为风险评估(RARA's)。危险与可操作性分析是费时和昂贵的。合适的危险与可操作性分析需要注入专业的、全程操作技术熟练的人员。他们能拯救生命吗?毫无疑问,是的!

在以前的那些日子里,危险与可操作性分析真的是一个神奇的工具。在许多分析变量当中,它们注意到了人类向危险边缘前进的倾向。它们能够找到这种倾向,然后采取必要的安全措施来减少或消除危险。遗憾的是,时间和专业知识的缺失已经侵蚀了它们的可信度。今天它们被从负面的角度看待,作为障碍被压倒,而不是曾经的可预言未来的水晶球或塔罗牌。           

我相信危险与可操作性分析真正能够预测未来。

我曾经在危险与可操作性分析研究中被辱骂。说实话,我经常在此过程中遭受虐待。在一系列辱骂的情况下,我看到他们的脚踝抖动在桌子底下,这预示着暴风雨即将释放。抖动的越快,越可怕的风暴即将来临。

在这种情况下,我认为的在某些环境下可能导致造成主要终端用户的危害的理论已受到抨击。项目的所有者听不进去我的任何提议,现在我已经达到了高喊阶段。我被嘲笑和轻视。他们指责我又矮又胖,走路有点小跑,还有滑稽的牙齿。我的着装品味,我开的车的类型都受到监视和批评。笑声是一种有效的武器,我充当了别人的笑柄。

你认为我是怎样的心情:当一个装配员工站起来说,我刚刚提出的问题实际上已经发生了两次,但被认为是生产线人员自己处理不当。管理者并没有被告知。为什么?因为它是经过高级审查,且仅用于靶场的试验产品。

对于我的提议有沉默的,也有采纳的。

我提这个不是沐浴在较小的荣耀中,而是强调个人情绪在危险与可操作性分析中是包含的。人们会积极地“被锁定”在操作流程中,一旦事故发生,不可避免的会将自己完全暴露在危险中。最终我们在摩擦中创建一个运行良好的危险与可操作性分析体系,尽管不是很顺利。

现在可能是时间应该对行业事故多一些关注了,但是从哪里开始呢?比如从危险货物的公路运输开始如何?

公路运输炸药的历史本身就充满了事故。例如:运输炸药的卡车着火了,一段时间后才会突然猛烈爆炸;有报道甚至称卡车正常地沿着公路行驶时自发的爆炸;车辆也有翻车或坠毁的,其司机也许在驾驶时睡着了;带刺的昆虫(如蜜蜂)飞进驾驶室也引起了一些奇怪的事故;有的人员甚至遭受了与炸药相关的伤害,原因是发生在车厢内的轻微爆炸;运输的物品,或多或少被认为是无爆炸性的(例如硝酸铵溶液),然而出人乎意料的突然引爆,原来是因为长时间暴露在高温中。

manbetx手机登陆爆炸事故已经有了很多历史,而且这部历史还在延续。但是现在你有没有考虑过无处不在的“炸药厢式轻便货车”,行业的驮马?服务于非洲南部地区矿山的货车,不仅有定制的变型,还有各种转型和改造。这些车辆上面标有一系列制造商的品牌。除了必要的标识,它们还可根据装载的可上锁封闭的铝箱在道路上进行外部识别。下图显示了我所说的货车。这种设计看起来已经经过思考,但也有一些其它问题需要一些严谨的重新评估。

 

这些货车实际上是运载什么的?在车上装载的是符合条款和规定的具有主管部门颁发的爆炸物品运输许可证的货物。它可以是爆破用炸药,也可以是雷管或一系列导火线、导火索或其它起爆器材都集中在一起的、在以前称之为以及广义上所谓的“附件”。这些“附件”当然不是女士手袋或腰带、手镯或围巾,而是雷管、导爆索、彭托利特传爆药、连接器和导火线,事实上是一切用于起爆的但不包括爆破用炸药。围绕“附件”的一个事实是,它们有广泛不同的炸药分类而且缺乏特殊允许时不得合法的一起运输。

如果炸药和雷管同车运输,运输车必须具有一种允许运输这种“混合装载”的特殊许可证。这种操作或被称为“同步运输”。公开的声称我不赞同“混合装载”,但是之后没人理我。我不是决策者,我只是一个大嘴巴的肥胖小男人,我甚至不是一个好的辩论者或有影响力的人,我的大脑不能足够快的运转,而且经常被脑力更快的思想家反对。可能这样也好。

一种与运输车相配的炸药箱的设计是由可弯曲的铝板组成,铝板用铆钉固定。如上图照片那样,其设计是长方形的,还有一个中间隔断,分成两个尺寸相同、相互独立、单层的隔间。然而,与上图的一个显著差异是两个可封闭的盖子是位于车厢的顶部,而不是后面。箱子应该是很容易从车上移动的,因此在后面各配备了一个合适的把手,方便抬起和搬运。这个设计的较大版本是很重的,即使是空的时候,大概能装70公斤。(顺便说一句,我也不赞同使用铆钉用于这种特殊的用途。原因是在中间安装的钢或不锈钢芯棒在铆钉膨胀过程中会受到拉伸破坏??如果定期活动或振动??会松动和脱落。这种现象可能发生在安装完的多年后)。在不合适的地方这样的异物会造成严重的问题。

通常,箱体不是直接放置在运输车的车斗里,必须要安装钢支撑架。因此,大的箱体需要占用大量的车斗面积,不合理的安装方式会使得箱体和货物的进出受限。

车辆底盘的升高进一步加剧这些问题。同时,采用固定栏板替代车辆侧板,可能使货物进入箱体变得麻烦。在这种情况下安装踏板是合理的解决办法,但是当放下后挡板时,安装固定在后挡板下部的踏板起不到作用。铝箱和车斗两边须留出足够空间作为通道。要求安装人员固定好绳索,避免车辆发生倾斜。货箱的深度也应该考虑。

有的货箱在顶部位置特殊设计了一对铰链和独立可封闭的盖子。在更高的离地间隙的车辆,任何人站在货车的一边会无法装卸货物。尽管精心养育、喂养和经常接触阳光但我还是很矮,尽管长了一辈子我只长到1.71米。

我似乎记得刚才讨论的这样一个车厢的盖子,当安装在厢式轻便货车的高托架上,其高度几乎与我的头部水平。

因为上面讨论的各种各样的限制,车厢装载,尤其装载爆破炸药的标准在约25公斤的情况下,考虑到托架可用空间不足,装载货物是有些困难的。工人从事的装载过程可能会选择站在车厢的内部。他能考虑到在他鞋底的砂和砾石会被带到箱子内部吗?他会考虑额外增加的局部应力被施加到无支撑的车厢下面??工人们自己的体重,加上25公斤的爆破炸药的质量,加上箱子里的其它东西吗?

为了随后获得这样一个车厢的货物,将不可避免地需要一个员工无助的爬到车辆装载甲板或胎侧,这本身就不是一件容易的事??尤其是如果他的腿短的像我的一样。

一旦就位,(根据现在的实践经验,最有争议的是)他也许正站在车辆狭窄的侧壁上。我们员工必须先解锁并打开箱子,之后斜靠在箱子里面搜索需要的物品并取出。当然,必须在爬下来之前关闭并重新锁上盖子。我听到有人说这不是特别困难,但如果你必须每天多次重复这个过程呢?这样做多久之后才能开始在你的头脑中形成的一个简单的方法,一个你可以让你和你的同事很容易合作的,以及一个完全不需要爬上下的方法?那样的话事情或许将变得轻而易举。或者更甚,如果没有(至少是可辨别的)额外的危险,以及没有权威人士容易识别的涉及微小程序上的改变?恰恰可能是不明智的公开披露这些变化,可能就这一次,你会保持沉默。

我不得不问自己,如果这样,我作为一名员工会进行和实施修改后的程序吗?

又或者,你会吗?

我不会。我想要先进行危险与可操作性分析。

这有那么重要吗?人们讨厌不必要的工作,至少回顾一下,无论是设计不良的设备或工艺,还是他们想聪明的做事,也许是积极寻求更容易和更快捷的做事方式?我不能说这不对。我能说的是,大多数时候人们只是想完成工作,为了达到他们的目标他们可以有难以置信的创造力。

作为一个例子,我提供一个可爱的故事,保证真实,这涉及到某个大型生产设备的老板。 

事情是这样的:

很久很久以前,在遥远的土地上有一个大老板。他管理着他所有的工人,但他人很好并且他的员工也都很成功。有一天老板下达指令:他的员工产生的浪费的数量以后将受到严密监测。获得的数据将被用来作为一种标准来决定之后的生产效率。对于减少浪费的人会得到奖励,而增加浪费的人将受到惩罚。持续改进生产技术将实现和减少废物水平,将不断地进步。计量单位是箱子。(注:一个箱子是一个有固定尺寸的纸箱。)

首先,我们的大老板他非常聪明,计划好包装废物的箱子的数量,他的生产单位生产力大幅增加。为实现这一目标,员工将越来越少的废品打包在箱子中。浪费的数量因此似乎更高了。这增加的浪费程度,后来做成了期初余额,由审计提供最初的清单。随着时间的流逝,聪明的老板要求他的员工稳定的减少他的工厂生产的废品。这显然是实现了。

这个聪明的大老板因此炫耀、庆祝和奖励。他已经成为一个英雄,我们的赫拉克勒斯(大力神)和忒修斯(希腊英雄),但事实上他的脚上沾有粘土。他所做的只是在包装更多的废物同时减少箱子数。真正的废品数量没有改变,只有包装体积的变化。

极其狡猾,但今天更容易实现!后来他升迁到更高的职位。向前,向上。

他也是一个“赢家”吗?

 

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